[서식 제1호] 임신 사전건강관리 지원 신청서

임신 사전건강관리 지원(필수 가임력 검사비 지원) 신청서

신청인 정보 ( □여성 / □남성 )

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주소

연락처(핸드폰)

E-mail

혼인관계

□미혼 / □법률혼 / □사실혼 / □예비부부

사업 참여 횟수(지원받은 횟수)

□최초(0회) / □1회 / □2회

신청자 대상 설문 *선택사항이나, 사업의 필요성·지속성 평가 및 개선을 위한 기초자료로 사용될 예정이오니 응답을 요청드립니다.

(1) 혼인

혼인기간 (예: (법률혼, 사실혼) 2년, 5개월, (예정자) 3개월 후 등)

(                          )

(2) 자녀

현재 자녀 수 (없는 경우 0명)

(          명)

추가 자녀 계획 (미정인 경우 0명)

(          명)

(3) 인지경로

□언론보도 □인터넷(블로그, 카페 등) □ SNS □보건소, 의료기관 등 □지인 권유

□기타(                                                                          )

임신 사전건강관리 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

OOO 보건소장  귀하

첨부서류

구 분		제출서류
신청	내국인	○ 임신 사전건강관리 지원 신청서(공통) ○ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(공통) ○ 신청자 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전동의서) ※ 온라인 신청 시 제출서류 없음 ※ 15~19세 부부 대상자, (필요시) 혼인 증빙서류 제출
	외국인	○ 임신 사전건강관리 지원 신청서(공통) ○ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(공통) ○ 신청일 기준 외국인등록사실증명 또는 국내거소신고사실증명(또는 행정정보 공동이용 사전동의서) ○ 내국인 배우자의 주민등록등본(또는 배우자의 행정정보 공동이용 사전동의서) ○ (내국인 배우자 주민등록등본상 혼인관계가 확인되지 않는 경우) 혼인관계증명서 또는 청첩장 등 혼인 증빙서류
청구		○ 임신 사전건강관리 지원사업 검사비 청구서 ○ 외래 진료비 계산서·영수증 ○ 진료비 세부산정내역(세부내역서) ○ 본인 명의의 통장사본

※ 유의 사항 : 1) 허위 기재, 중복 지원, 급여 검사, 참여 의료기관 외 기관에서 검사 등의 경우 지급 제한(불가) 혹은 환수될 수 있습니다.
2) 사업 참여 의료기관 외 기관에서 검사 시 지원이 불가합니다. 당월 1일 기준 명단을 확인하여 주시기를 바랍니다.

※ 결정 기간 : 신청일로부터 5일 이내

* ｢민원 처리에 관한 법률｣ 제19조 제1항에 따라 공휴일과 토요일 불산입, 1일은 8시간 기준

※ 검사 기간 및 청구 기한 : 신청일로부터 3개월 이내 검사, 검사일로부터 1개월 이내 청구