난자 냉동 시술비 지원금 신청서

신청인	성 명				생년월일
	주 소				연락처
자격 요건	도 전입일				거주 기간		년 월
시술 요건	AMH 수치
난자 냉동 시술비 지원금을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 성명 : 서명 또는 인 ○○시장·군수 귀하
지원 적합 여부 (보건소 기재)		거주 기간		적합/부적합		AMH 수치		적합/부적합
신청인 제출서류		1. 주민등록등본(30일 이내), 신분증 2. 난소기능검사(AMH) 결과 보고서, 의사소견서 각 1부 3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

난자 냉동 시술비 지원을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 동의
수집·이용자	○ 전라남도지사, ○○ 시장·군수
개인정보의 수집·이용목적	○ 난자 냉동 시술비 지원 사업의 지원대상자 선정 자료로 활용
수집하려는 개인정보의 항목	○ 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 난소기능검사 결과보고서, 의사소견서, 진단서 진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 계좌번호 등 작성 항목 일체
개인정보의 보유 및 이용기간	○ 보유기간: 난자 냉동 시술비 사업 종료시까지
동의 거부 권리 및 불이익 내용	위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집 목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계 법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)
2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
개인정보를 제공 받는 자 등	○ 개인정보를 제공 받는 자 : 전라남도지사, ○○ 시장·군수 ○ 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 난자 냉동 시술비 지원 사업의 지원대상자 선정 자료로 활용 ○ 제공하는 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 난소기능검사 결과보고서, 의사소견서, 진단서, 진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 계좌번호 등 작성 항목 일체 ○ 제공받는 자의 보유·이용기간 : 난자 냉동 시술비 사업 종료시까지
동의 거부 권리 및 불이익 내용	위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
○○ 시장·군수는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의합니다.

20   년      월     일

성명 :            (서명 또는 인)

○○ 시장·군수 귀하