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■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원사업 [서식 제4호]                                     (앞면)

일련 번호		20 – 호							냉동난자 사용 보조생식술 확인서
시술 차수		( ) 차
수진자 성명 (여성)						주민등록번호
						연락처
난임부부 시술비 지원사업			□비대상 □동시 신청 확인(해동 비용만 지원)
시술기간 [해동 시작일] → [임신반응/임신낭 확인일, 시술중단일]			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
임신반응 검사일			20 년 월 일, hCG 수치：
시술 결과 임신 여부			□ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
			□임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타：
시술 중단			□자연임신 □OHSS □의학적판단(사유： ) □의학적판단 외 개인사정 □수정실패
시술 비용 (단위：원)
총 시술비 (A+B+C+D+E)	해동 (A)		수정 및 확인 (B)		배아 배양 및 관찰 (C)			배아이식 (초음파 유도료 포함) (D)		시술 후 단계 (E)					보건소 청구비용
										검사비		유산 방지제		착상 보조제
체외수정 시술기관 지정번호				의료 기관명							전화
											FAX
위와 같이 냉동난자 사용 보조생식술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 나주시 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2.  난임부부 시술비 지원사업 동시 신청 및 지원결정 여부를 확인합니다(난임부부 시술비 지원사업 대상자인 경우 해동 비용에 대해서만 지원합니다).

3.  시술 기간은 냉동한 난자를 해동 시작일부터입니다(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다).

4.  시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우(자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

5.  임신반응검사：배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 [eqn: beta]–hCG 수치를 기입합니다.

6.  임신여부：ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ʻ화학적 임신ʼ란에 표시하시기 바랍니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.

7.  시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세 사유를 기입 하시기 바랍니다.

8.  체외수정 시술 지정 난임시술 의료기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정 시술 지정번호를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

9.  총 시술비용은 해동, 수정 및 확인, 배아 배양 및 관찰, 배아이식(초음파유도료 포함), 시술 후 단계 중 검사비, 주사제(유산방지제, 착상보조제)에 대하여 발생한 실제 비용을 기재합니다(난임부부 시술비 지원 대상자인 경우 해동 비용만 기재합니다).

<주의>  시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

10. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다.