난임부부 원거리 이동 지원 신청서

신청인	성 명				생년 월일
	주 소				연락처
난 임 시 술 정 보	시 술 차 수				시 술 구 분		□ 인공수정 □ 신선배아 □ 동결배아
	결 정 일 자		년 월 일		시술 병원
	시 술 기간		년 월 일~ 년 월 일		시술 지역		( ) 시·도 ( )시·군·구
입 금 계 좌	은행명			계좌번호				예금주
☐ 본인은 상기 시술차수에 대해 인공수정 또는 체외수정 시술을 실제로 받았음을 확인하며, 허위 청구 시 환수될 수 있음에 동의합니다. (동의 시 체크) 난임부부 원거리 이동지원 지원금을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 성명 : 서명 또는 인 나주시장·군수 귀하
신청인 제출서류		1. 신분증, 통장사본, 주민등록초본(30일 이내) 2. 시술확인서 각 1부(과거 시술 이력, 해당차수 시술 이력 확인용) 3. 개인정보(일반 및 민감정보) 수집·이용 동의서 1부

개인정보(일반 및 민감정보) 수집·이용 동의서

개인정보(민감정보 포함) 수집·이용 동의
「2025년 난임부부 원거리 이동 지원사업」의 원활한 추진을 위하여 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제23조에 따라 아래와 같이 개인정보 및 민감정보를 수집·이용하고자 하며, 귀하의 동의를 받고자 합니다.
수집·이용자	○ 전라남도지사, ○○ 시장·군수
개인정보의 수집·이용목적	○ 난임부부 원거리 이동 지원 사업의 지원대상자 선정 자료로 활용
수집·이용하려는 개인정보의 항목	○ 일반 개인정보 - 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 계좌번호 등 작성 항목 일체 ○ 민감정보 (건강·의료 관련 정보) - 시술일자, 의료기관명, 시술유형, 시술차수 등 ※ 제출서류 : 시술확인서
개인정보의 보유 및 이용기간	○ 보유기간 : 난임부부 원거리 이동 지원 사업 종료시까지
동의 거부 권리 및 불이익 내용	위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집 목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계 법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의합니다.

20   년      월     일

성명 :            (서명 또는 인)

나주시장·군수 귀하