위 임 장

위임하는 사람 (건축주)

성    명 :             ( 서명 또는 인 )

연 락 처 :

실거주지 주소 :

위임받는 사람

성    명 :             ( 서명 또는 인 )

소    속 :

연 락 처 :

주    소 :

위와 같이 정보통신공사 사용전검사 신청서 접수 및 필증 수령에

있어 그 권한을 위임합니다.

년   월   일

나주시장  귀 하

※ 유의사항

다른 사람의 인장 도용등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 형법 제 231조와

제232조의 규정에 의하여 사문서 위,변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의

벌금에 처하게 됩니다.