< 서식 9 영유아 발달 정밀검사비 청구서 >

영유아 발달 정밀검사비 청구서
영유아 건강검진 일자		년 월 일				발달 정밀검사 일사					년 월 일
대상자	성 명							주민등록번호
	주 소
	구 분		□ 의료급여 기초생활수급 (□ 생계급여 □ 주거급여)
			건강보험 □ 차상위 □ 일반
보호자 (대리인)	성 명				관계					전화번호
의료기관	기관명									전화번호
	주 소
검사기관 (의뢰 시)	기관명									전화번호
	주 소
청 구 금 액			￦ (원)
입금 계좌	예금주			은행명						계좌번호
위 금액을 검사비로 청구합니다. 첨부 1. 영유아 발달평가 결과 안내문(공단발행). 1부. 2. 영유아 건강검진 결과 통보서. 1부. 3. 진료비 영수증 1부 4. 발달 정밀검사 결과통보서(진단서) 1부 5. 입금통장 사본 1부 6. 지원대상자임을 확인할 수 있는 증빙서류. 1부. (의료급여증, 차상위계층확인서, 기초생활수급자 증명서, 건강보험증 등) 년 월 일 신청자 서명 또는 인 보건소장 귀하