<서식 1> 전남형 난임부부 시술비 지원 신청서 및 개인정보 제공 동의서
전남형 난임부부 시술비 지원 신청서
신청인 (난임 부부 중 여성)		이름		주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호		이메일
배우자		이름		신청인과의 관계
		주소
		전화번호		이메일
시술 종류 및 차수		시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정		시술 회차
인적사항 확인		신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
		배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
※ 유의사항 1. 전남형 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수 소진자와 건강보험 적용 횟수 잔여자 중 45세 이상이 지원대상임 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 전남형 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음 4. 첨부서류 2~4의 경우 ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 제출 생략 가능
위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 전남형 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.
20 년 월 일
신청인(대리인)			(서명 또는 인)
나주시 보건소장 귀하
첨부서류	1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 6개월 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 8. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 6개월 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음

전남형 난임부부 시술비 지원 개인정보 제공 동의서

전남형 난임부부 시술비 지원 신청과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：전라남도, 전라남도 시군 보건소, 난임시술기관, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업 ❐ 개인정보화일(DB) 수집의 목적 ○ 전남형 난임부부 시술비 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 전남형 난임부부 시술비 신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 전남형 난임부부 시술비 지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 전남형 난임부부 시술비 지원이 타 지원사업과 연계될 경우 활용(안내문자 전송 등) ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 가족원, 난임원인, 임신시도기간, 이전보조생식술 이행여부, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 혼인관계, 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 전라남도, 전라남도 시군 보건소에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용 시 ： 영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 난임진단서 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(6개월 이상 거주여부, 세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 사실상 혼인일 경우 당사자 시술동의서, 6개월 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 서류 ○ 사실상 혼인이면서 시술당사자가 외국인일 경우 6개월 이상 국내 거주 확인 문서 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
이 름	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2024년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.

<서식 2> 체외수정 시술확인서

일련 번호		20 – 호						<전남형 난임부부 시술비 지원> 체외수정 시술확인서
시술 종류 및 차수		신선 / 동결 1차 / 2차 / 3차/ 4차
진료받은 사람 이름 (여성)					주민등록번호
					연락처
시술기간 [약제 투여일] → [임신반응/ 임신낭 확인일, 시술중단일]			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
임신반응 검사일			20 년 월 일, hCG 수치：
시술 결과 임신 여부			□ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내 임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
			□ 임신실패 □ 자궁외 임신 □ 화학적임신 □ 치료도중 자연임신 □ 기타
시술 중단			□ 자연임신 □ 난소과자극증후군(OHSS) □ 의학적판단(사유： ) □ 의학적판단 외 개인사정 □ 수정실패
시술 비용 (단위：원)
총 시술비 (A+B+C)	일부본인부담금 (A)			전액본인부담금 (B)			비급여 (C)
							유산방지		착상보조	동결보관	기타
체외수정 시술기관 지정번호				의료 기관명					전화
									FAX
위와 같이 전라남도 지원 체외수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 나주시 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을 시 접수 불가합니다)

2.  건강보험 잔여여부에 관계 없이 지원이 가능합니다. 해당 시술의 회차는 전남형 시술비 지원 회차(지원결정통지서와 통일)로 표시하여 주시기 바랍니다. (난자 채취결과 공난포 등으로 채취되지 않은 경우 시술차수는 차감되지 않으나 전남형 난임부부 시술비 지원 불가합니다.)

3.  시술 기간의 시작일은 약제 투여 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 전남형 지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.)

4.  시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우(자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

5.  임신반응검사：배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 [eqn: beta]–hCG 수치를 기입합니다.

6.  임신여부： ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ʻ화학적 임신ʼ란에 표시하시기 바랍니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.

7.  시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

8.  체외수정시술기관 지정번호：체외수정시술기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정 시술지정기관 코드를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

9.  총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다.

10. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다.

<주의>  시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다.

일련 번호	20 – 호			<전남형 난임부부 시술비 지원> 인공수정 시술확인서
시술 차수	1차 / 2차 / 3차/ 4차
수진자 성명(부인)				주민등록번호
				연락처
주 소				이메일
시술명	□ 자연주기 □ 배란유도( □ 주사제제 단독 □ 경구제제 단독 □ 경구제 + 주사제 병용) □ 정자공여
시술 결과
시술기간	년 월 일 (약제 첫투여일 또는 월경 제3일, 통지서발급일과는 무관) ~ 년 월 일 (임신확인검사일 또는 초음파상 임신낭 확인일)
인공수정 시술일	년 월 일
임신반응 검사일	□ 요검사 ( 년 월 일), 결과 ( ) □ 혈청검사 ( 년 월 일), 결과 ( )
시술 결과 임신 여부	□ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
	□ 임신실패 □ 자궁외 임신 □ 화학적임신 □ 치료도중 자연임신 □기타：
시술 중단	□ 자연임신 □ 난소과자극증후군(OHSS) □ 의학적 판단(사유： ) □ 의학적판단 외 개인사정
시술 비용 (단위 : 원)
총 시술비 (A+B+C)	일부본인부담금 (A)	전액본인부담금 (B)			비급여 (C)
					유산방지	착상보조	동결보관		기타
인공수정 시술기관 지정번호		의료 기관명				전화
						FAX
위와 같이 전라남도 지원 인공수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 나주시 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2. 시술 방식 중 해당하는 사항 모두를 선택하여 기입해 주시기 바랍니다.

3.  해당 시술의 회차는 전남형 시술비 지원 회차(지원결정통지서와 통일)로 표시하여주시기 바랍니다.

4. 시술 기간의 시작일은 약제 투여의 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor 등 배란유도와 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.

5. 시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우 (자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

6. ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 자궁내 임신인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.  자궁내 임신의 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됩니다.

7. 임신반응검사는 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 검사종류 및 그 결과를 기입합니다.

8. 시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단 또는 의학적판단외 개인사정 등으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

9. 총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다

10. 인공수정시술기관 지정번호 ： 인공수정시술기관 지정번호를 기입합니다. 체외수정시술 지정기관 코드를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

11. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다.

<주의> 시술 확인서의 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되거나 누락되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다.