[별지 제1호 서식] 제6조, 제9조 관련

나주로컬푸드 인증신청서 ( □ 신규  □ 연장  □ 갱신 )

신청자

성  명

(단체명,대표자)

생년월일

(사업자번호)

성별

□ 남자 □ 여자

주    소

휴대폰번호

생산계획

농산물

(축산물)

연번

품 목

토지번지

재배면적(㎡)

(사육마리수)

연간

생산량(kg)

인증품인 경우 인증종류 및 번호

1

2

3

출하시기

품목별

1월

2월

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

가공품

가공품명

원재료명

(생산지)

부재료명

(생산지)

원․부재료

나주로컬푸드 인증번호

식품제조가공

허가번호

영농과정에서 사용하는 재배용수의 종류

□ 지하수  □ 하천수   □ 호수수   □ 수돗물  □ 자연빗물  □기타(        )

나주로컬푸드 인증 관련 업무처리 목적으로 위 신청인 정보와 신청내용을 수집·이용함에 동의하며, 「나주 로컬푸드 인증에 관한 규칙」제6조에 따라 위와 같이 나주로컬푸드 인증을 신청합니다.

년       월       일

신청자                (서명 또는 날인)

< 개인정보 수집 활용 동의에 따른 필수 고지사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 나주로컬푸드 인증 관련 신청 및 심사, 관리 용도로 사용
2. 수집하려는 개인정보 항목 : 개인 또는 단체명, 주소, 전화번호, 생산계획

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년(신청자 동의 후 보유기간 연장)

4. 개인정보 수집 활용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인증 신청에 제한이

있음을 알려드립니다.

나주시장  귀하

첨부서류

농  산  물(축 산 물)

가  공  품

1. 나주로컬푸드 교육확인서 1부(필수)

2. 신청필지별 토지대장 및 지적도

3. 무항생제, 유기축산, HACCP인증 사본1부

(축산물 필수)

4. 친환경, GAP 등 인증을 받은 증명서

5. 그 밖에 심사를 위하여 필요한 서류 1부(해당자)

1. 나주로컬푸드 교육확인서 1부(필수)

2. 원․부재료 나주로컬푸드 인증서 사본 1부(필수)

3. 식품제조가공업 영업 허가증 사본 1부(필수)

4. 그 밖에 심사를 위하여 필요한 서류 (해당자)

나주로컬푸드 인증신청서 작성예시

※ 나주로컬푸드 교육확인서: 기술지원과(과학영농팀) 발급

※ 인증 신청 품목에 대한 현장심사(시료채취, 검사)를 실시하오니, 출하 2개월 전 인증 신청

<나주로컬푸드 인증 신청 정보>

○ 신청기간: 연중(주말 및 공휴일 제외)

○ 신청대상: 로컬푸드직매장 빛가람점 출하농가 및 신규농가

○ 신청방법: 방문 신청

○ 신청서류

- 공통: 나주로컬푸드 인증신청서

- 농산물인 경우

‧ 필수: 인증 신청필지 토지대장 1부

‧ 해당시: GAP 인증서(잔류농약 시험성적서 포함)

‧ 해당시: 친환경 인증서

- 축산물인 경우

‧ 필수: 무항생제, 유기축산, HACCP 인증 사본 1부

	읍면동 확인사항
① 로컬푸드직매장 빛가람점 출하농가인지 확인 ※ 읍면동별 출하농가 명단 엑셀파일 참고(비밀번호: 7413) ② 인증신청서 작성, 신청서류 확인 ③ 신청서 제출: 기술지원과(과학영농팀) 스캔본 공문 제출(원본 별송)