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위   임   장

본인 (위임자, 신청인)	성명			생년월일
	전화번호	휴대전화
	주소
수임자 (대리신청인)	성명			생년월일
	전화번호	휴대전화		위임자(신청인)와의 관계
	주소
본인(위임자)은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣,｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣에 따른 사회서비스이용권(산모･신생아 건강관리 서비스) 발급 신청에 관한 신청권 일체를 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	본인(위임자) ：		(서명 또는 인)
	수임자 ：		(서명 또는 인)