임산부 등록 신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서

※ 신분증과 임산부 수첩을 같이 제출해주세요

성명(임산부)					주민등록번호
주 소					휴대전화
성명(배우자)					주민등록번호
신장(키)	cm		임신 전 체중		현재 제충			혈액형	ABO형			Rh (+.-)
			kg		kg				( )			( )
임신횟수	회		현재 자녀수		남( )명			분만(예정)일
					여( )명
자연분만	회		사산		회			인공유산			회
제왕절개	회		조산		회			자연유산			회
건강보험(직장,지역)						본인 :
						배우자 :
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본인은 “모자보건사업 지원”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2021년 월 일 성 명 : 동의확인(서명)
나주시보건소장 귀하