[ 서식 1 난임 진단검진비 지원 신청서 ]

난임 진단검진비 지원 신청서
신청인	성 명				주민등록번호
					연 락 처
	주 소
배우자	성 명				주민등록번호
					연 락 처
	주 소
법률혼 여부		□ 법률혼 □ 법률혼 아님(사실혼)
		신 청 인						배 우 자
검진기관명
검진일자
청구금액		원						원
		합 계: 원
은 행 명				계좌번호						예 금 주
유사사업 수혜여부			□ 여 □ 부			□ 아래와 같은 설명을 안내받음 중복지원 불가, 이중청구 확인시 지체없이 환수 예) 타지역 난임진단검사 관련 지원여부
타지자체 확인여부 (타지역주소배우자)			□ 여 □ 부
◎ 붙임서류 : 해당서류 구비 시 체크 □ 주민등록등본 1부(단, 부부의 주민등록지가 다를 경우 가족관계증명서 1부) □ 난임 진단서 1부 □ 진료비 영수증 1부 □ 진료비 세부내역서 1부 □ 통장사본 1부 ► 사실상 혼인관계 추가 구비 서류 ◄ □ 당사자별 주민등록등본 각 1부 □ 당사자별 가족관계등록부 각 1부 □ 사실혼 확인 보증서 및 보증인(기본 2명) 신분증 사본 (단, 신청일 기준 주민등록상 동일 거주지에 1년 이상 동거한 기록 있을시 생략가능) * 해외 혼인신고 증빙서류는 불인정
《유 의 사 항》 ① 정부지정 난임시술 의료기관에서 받은 난임 진단서만 인정합니다. (건강보험심사평가원 또는 임신육아종합포털아이사랑에서 검색 가능) ② 진단 검사일로부터 6개월 이내 신청자에 한해서 지원 가능합니다. ③ 진단 검진 결과 이후 보건소에서 난임 관련 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있습니다. ④ 허위 기재시 지원대상 제외 및 지원금액은 환수 조치됨을 알려드립니다. ⑤ 개인정보동의시 주민등록등본은 제출 생략 가능합니다.
위 기재사항 중 허위 및 부당한 청구가 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액 전액환수 조치에 동의하며, 위와 같이 난임 진단검진비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 나주시 보건소장 귀하

[ 서식 2 개인정보 제공 동의서 ]

난임 진단검진비 지원사업 개인정보 제공 동의서

나주시 난임 진단검진비 지원사업 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. 【 다 음 】 ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 나주시 보건소, 전라남도 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ㅇ 나주시 난임 진단검진비 지원 대상자 선정 및 관리 ㅇ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ㅇ 난임부부 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ㅇ 난임부부 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용(안내문자 전송 등) ❐ 개인정보수집항목 ㅇ 신청부부： 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원, 난임원인, 임신시도기간, 이전보조생식술 이행여부, 진단검진 검진결과 내용(검진일, 검진기관, 검진명, 검진결과 등) ㅇ 신청부부를 제외한 가족 : 성명, 주민등록번호, 주소 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ㅇ 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 : 영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ㅇ 주소지 및 가족관계 확인 등을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ㅇ 난임진단서 ㅇ 난임 검진결과, 난임시술 지원대상 여부 등 내용 확인 및 통계자료 수집분석 ㅇ 난임부부 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ㅇ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ난임 진단검진비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)

[ 서식 3 사실혼 확인보증서 ]

사실혼 확인보증서

당사자1 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (     .   .   .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인1 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

보증인2 :                  (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

나 주 시 보건소장 귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부
(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)

※ 보증인은 반드시 내국인 성년자이어야 함(외국인 및 미성년자 불가)